Estoy teniendo dificultades para formar un INSERTAR condicional

Tengo x_table con columnas (instancia, usuario, elemento) donde la ID de instancia es única. Quiero insertar una nueva fila solo si el usuario ya no tiene un elemento determinado.

Por ejemplo, tratando de insertar instancia = 919191 usuario = 123 elemento = 456

Insert into x_table (instance, user, item) values (919191, 123, 456) 
    ONLY IF there are no rows where user=123 and item=456 

ualquier ayuda u orientación en la dirección correcta sería muy apreciada.