Plantilla de Wordpress causa error 404

Creé una página en Wordpress y usé este formulario como plantilla. Pero cuando envío el formulario se muestraError 404 page not found.

He probado varios scripts en php pero no obtuve resultados fructíferos. Esperando las mejores respuestas. Gracias :)

Aquí está mi codificación

<?php
/*
template name: visit
*/

$servername= "localhost";
$username="root";
$password="";
$database="wp_chandan"; 


if(isset($_POST['name']) && isset($_POST['email']))
{

    $name=$_POST['name'];
    $email=$_POST['email'];
    var_dump($email);


    @mysql_connect($servername,$username,$password);
    @mysql_select_db($database);

    $query=mysql_query("insert into visitor_d (NAME,Email) values ('$name','$email') ");    
} ?>

<html>
    <head>  
        <?php get_header(); ?>
        <style type='text/css'>
        /* form elements */
        form {
            margin:100px; 
            padding: 10px 2px;
            background: #F5F5F5;  
            width: 50%;
            height:auto;
            border:1px solid green;
        }

        input {
            padding:2px;
            border:1px solid #eee;
            font: normal 1em Verdana, sans-serif;
            color:#777;
            align:center;
        }

        input.button { 
            font: bold 12px Arial, Sans-serif; 
            height: 24px;
            margin: 0;
            align:center;
            padding: 2px 3px; 
            color: #333;
            background: #e7e6e6 url(MarketPlace-images/button.jpg) repeat-x;
            border: 1px solid #dadada;
        }

        </style>
    </head>

    <form action="" method="POST">
        <fieldset>
            <legend><b><u>Visitor Details:</u></b></legend>
            Name: <input type="text" name="name" placeholder="Fill Name" required><br><br>
            Email: <input type="text" name="email" required placeholder="Enter Email"><br><br>
            <input type="submit" name="submit"><br>
        </fieldset>
    </form>
    <?php get_footer();?>
</html>

Respuestas a la pregunta(2)

Su respuesta a la pregunta